甲状腺功能正常,为什么甲减症状还会有?

大家都能感觉得到,现在患甲状腺疾病越来越多,其中很大一部分是甲减患者。

甲减的诊断并不困难,治疗相对“简单”,只能是打引号的简单。因为,目前治疗主要是给予“左甲状腺素钠”来替代治疗。

但在临床中我们发现,在替代治疗的过程中,很多患者甲状腺功能已经正常,即化验单中的T3、FT3、T4、FT4、TSH的数值都在正常范围内,但是很多人仍有一些类似甲减的相关症状,比如说:容易犯困、脑雾、乏力、大便干、掉头发、怕冷、记忆力下降等等。

这是为什么呢?

我也很困惑,理论上讲,甲状腺功能正常,为什么还会有症状。由于有些症状不特异,或者说有些人正好也处在围绝经期,我们可能认为也许是其他疾病的表现,如更年期表现,或者说是精神症状?

真的是这样吗?

这也是一直困惑临床问题,下面是我的一些思考,和解答,供参考。

左甲状腺素钠是什么?

首先需要说说甲减的治疗药物,即左甲状腺素钠,它的商品名有很多,如优甲乐、雷替斯等等,其实就是我们化验检查单中的T4,它们的分子结构是一样的,也就是说,吃进去的左甲状腺素钠就相当于补充了T4。

在此,读者朋友需要先了解我们体内的甲状腺激素的合成和代谢的过程。

体内的甲状腺激素(T4)来源主要是在甲状腺中合成。

人们通过食物或饮水中吸收碘,通过消化道,进入血液,然后到达甲状腺,在甲状腺球蛋白上合成(主要是T4),也叫四碘甲状腺原氨酸。也会合成一部分T3(三碘甲状腺原氨酸),合成的甲状腺素然后释放入血,通过血液运输到全身的组织细胞中加以利用。甲状腺激素与细胞中的甲状腺素受体(细胞核受体)结合,来发挥它的生理作用,而其中能发挥生理作用的主要是T3。

那么T3是怎么来的呢?少部分T3是在甲状腺中合成,而大部分主要还是T4在外周经过脱碘酶的作用转换而来的,也就是说大量的T3,是通过T4转换而来的。

需要注意的是,在体内真正起着生理作用的甲状腺素,其实是T3。T4相当于产生T3的原料库,上游物质,它要转化为T3,才能发挥它相关的生理作用。

这样我们就好理解了,我们补充的T4其实是补充激素原,然后它又在一定的条件下,在组织中经过代谢,经过脱碘酶作用变成T3。

我们甲状腺激素替代的目标是什么?

首先是要改善甲状腺功能减退的症状,包括怕冷,掉头发、记忆力下降、水肿。

其次是使甲状腺激素的水平恢复到正常范围,即甲状腺相关指标恢复正常。

为什么甲状腺功能正常,症状还在

为什么说,我们有时候甲状腺功能正常,即指标正常后,甲减的症状还是存在呢?

首先,一个很重要的原因是体内脱碘酶的功能发生了障碍。

脱碘酶主要分为三型,1型、2型(5’脱碘酶)、3型(5脱碘酶),前面两型是把T4转化为T3,后面的是把T4转化为反T3(rT3),而rT3目前认为没有生理作用。

如果体内T4向T3转化的过程发生障碍,使得T3生成减少,不能满足生理功能的需求,即T3和T4的比例不正常,这个比例非常重要。

其次,T4向T3转化主要是1,2型脱碘酶,脱碘酶存在基因多肽性或遗传变异,不同的患者由于基因的多态性,这个酶的功能会有差别,就可以导致不同的人T4向T3转化的效率不一样,即使补充相同的T4,但产生T3的量不一样。最后T4和T3的比例失衡。

第三,T3要发挥它的生理作用,还必须要到细胞核中受体相结合,T3的受体也存在多肽性、或受体的基因发生了改变,甚至出现受体抵抗,也可能也是导致T3的生理功能发挥异常。

总之,由于可能存在上述的一些因素,导致有些临床症状不能完全改善。可以是T4向T3的转化过程发生障碍、T4和T3的比例失衡等等。

国内外甲减的治疗现状

临床上,特别是在国外,如果存在这种情况,可能会补充混合性的甲状腺素,也就是说补充的甲状腺素既有T3又有T4,T3 和T4成一定比例同时补充,这对改善某些患者的症状有帮助。这在北美,特别是美国用的比较多。

甲状腺功能正常,为什么甲减症状还会有?

在美国,药品的种类比较齐全,既有单纯的T3,也有单纯的T4,还有T3和T4按不同比例混合的药物,使用起来更加个体化,更加有针对性。

但是,在我们国家,目前来说,只有L-T4。以前我们有一种药物叫“甲状腺素片”,是从动物的甲状腺中提取的甲状腺素,它含有T3和T4,由于稳定性差,T3、T4的含量或比例不稳定,现在已经很少使用。

如果单纯补充T3,特别对于一些年龄大的人群,容易产生不良反应。

因此国外有争论,是否一定要补充T3?理论上补充T4,通过脱碘酶作用转化为T3完全可以替代。然而,对于特殊人群,即体内脱碘酶障碍的人群可能还是需要补充T3来改善症状。

目前国内,选择的可能性不多,目前主要是左甲状腺素钠。甲状腺素片已经淡出市场,很多医院已经没有这种药。有些小城市可能还会有。我个人认为,这种药对于一些特殊人群也许是一种好的选择,在以前没有左甲状腺素钠的情况下,都是补充甲状腺素片。

总之,针对甲减的患者,选择的治疗方法需要个性化,针对一些特殊病人可能需要补充一些T3,其对于改善患者症状,维持甲状腺功能稳定是有帮助的。

作者:周医论健

图片来源:图虫创意

甲状腺功能正常,为什么甲减症状还会有?



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